中國藥品供應模式：英式招標采購VS德式參考定價
日期：2018/10/20
2018年政府機構改革，國家醫(yī)保局應運而生。很多人認為這是藥品招標采購模式轉型的契機。
中國公立醫(yī)院的藥品供應，近20年都是集中采購模式，近兩年又引入分類采購概念。這一模式，與英國、澳大利亞等英聯(lián)邦國家的公立醫(yī)院藥品供應采購模式接近。
藥品集中采購從一開始就在國內飽受一部分人士的質疑，實施過程中確也存在一些問題。隨著全民醫(yī)保的建立，有業(yè)內人士理所當然地提出借鑒德國的藥品參考定價制度，以全新的管理思路來理順國內藥品價格。而且，這些討論已經在藥品支付標準、藥品支付價的討論中落實，寫入一些國家政策文件中。
然而，這樣的轉變真的容易嗎？
與社會保險國家不同，英國通過稅收籌集的醫(yī)療費用，由財政部門直接撥款給英格蘭國家醫(yī)療服務體系（NHS）。英國患者初診在私營全科診所（GP），看完病后，憑醫(yī)生處方，自由選擇藥店拿藥，藥品直接成本大部分由NHS承擔。
初診之后，全科醫(yī)生將需要手術和更多處理的患者介紹到醫(yī)院。患者住院用藥在英國往往與住院服務捆綁起來，實行打包付費，也主要由NHS支付。
昂貴的專利藥，支付比例也高。2016財年，NHS運行經費1020億英鎊，其中藥品支出為168億英鎊，藥品占比不到16.5%。不過，銷量前20位的藥品就已花去26.5億英鎊，幾乎全都是專利藥。
作為最大的支付方，NHS通過與政府、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會協(xié)作，控制藥品銷售利潤、價格等，尤其是專利藥，從而控制藥品支出。比如，英國上世紀50年代啟動并持續(xù)至今的藥品價格規(guī)制方案（PPRS），就針對國際間平行貿易以外的專利藥進行商業(yè)談判，干預其價格，控制營銷投入和利潤水平；超過限額的利潤要適當返還給NHS。不過，總體看，制藥企業(yè)在專利藥定價上有較大自主權。
英國藥品消費以藥店為主。2016財年，NHS向藥店支出藥品費用為90億英鎊，同期醫(yī)院藥品支出77億英鎊。藥店與批發(fā)商、生產商協(xié)商價格，爭取NHS所需藥物的價格折扣。英國衛(wèi)生部與醫(yī)藥服務談判委員會(PSNC) 會對折扣進行評估和調整，而且藥店還要以一定比例返還NHS折扣。公立醫(yī)院藥品銷售盡管有所增長，但市場份額還是少于藥店端。
英國NHS公立醫(yī)院也實行集中招標采購，由衛(wèi)生部商業(yè)藥品處(CMU) 負責，主要針對醫(yī)院用的仿制藥。英格蘭地區(qū)劃分為6個大區(qū)，相當于6個采購聯(lián)盟。衛(wèi)生部商業(yè)藥品處匯總藥品需求信息，發(fā)布招標消息，邀請企業(yè)投標報價。CMU再將匯總信息提交給6個大區(qū)招標機構，各自對價格和質量進行評估后，向價廉質優(yōu)企業(yè)授標。最終，衛(wèi)生部商業(yè)藥品處與中標供應商簽訂合同，明確價格、估計的采購數(shù)量和供應方式。
在英聯(lián)邦國家中，公立醫(yī)院規(guī)模比較大的，醫(yī)院也在政府組織下進行集中招標采購。國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬曾經撰文介紹，新南威爾士州醫(yī)院藥品采購分為三個層級：州采購委員會負責價值3000萬澳元以上物資的采購，州衛(wèi)生部負責25萬至3000萬澳元之間物資的采購，低于25 萬澳元的物資由醫(yī)院自主采購，分類采購。
跟英國一樣，德國的分級醫(yī)療體系比較完善，醫(yī)療體系的基礎是大量分布在社區(qū)的私營診所。同樣，患者用藥需要憑藥師處方到藥店購買，僅需承擔少部分費用，大部分由醫(yī)保報銷。華人醫(yī)生周晶在法蘭克福附近自營牙科診所，診所僅能賣少量口腔科藥品，主管部門和行業(yè)協(xié)會對藥品銷售額度有嚴格限制。
德國藥品零售渠道主要為社區(qū)大量分布的小型藥店，競爭激烈。而且，德國甚至立法禁止藥店以大規(guī)模連鎖的方式擴張，一家連鎖藥店最多只能有5家藥店。德國醫(yī)藥行業(yè)人士介紹，2016年，德國藥店銷售規(guī)模326億歐元，醫(yī)院規(guī)模52億歐元。
德國醫(yī)院端藥品銷售占比很低，2016年約為藥店市場的五分之一。而且，住院服務支付推行疾病診斷相關分組（DRGs）后，藥品費用打包進病組費用里。
與中國公立醫(yī)院不一樣，德國醫(yī)院在藥品采購上有充分自由，逐漸走向自由聯(lián)合采購（GPO），向醫(yī)藥企業(yè)團購藥品。
德國醫(yī)保堅持自治傳統(tǒng)，發(fā)展出大量小型、分散的基金，曾一度多達1200多家。德國醫(yī)改鼓勵醫(yī)?；鹗袌龌\作和自由合并，允許參保者在不同基金之間自由選擇。醫(yī)保基金在2005年前后下降到200家左右，合并還在繼續(xù)，AOK、TKK等數(shù)家大型醫(yī)保基金吸納的投保者，已占據(jù)參保人群八成以上。
1989年，德國醫(yī)?；鹪谡蛥f(xié)會組織下，引入?yún)⒖级▋r制度，借助醫(yī)保支付間接影響市場價格，主要抑制仿制藥價格。參考定價不是政府直接干預定價，是行業(yè)協(xié)會談判協(xié)商的結果。
所謂參考定價，就是醫(yī)保聯(lián)合協(xié)作，將藥品按照一定標準劃分為若干藥品參考組，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)折算出每個參考組的對應參考價格，并向社會公布。醫(yī)保按照參考價支付，但是企業(yè)依然有藥品的自由定價權，價格可高于參考價，也可以低于參考價。醫(yī)院采購時，也可以從中自由選擇，但是醫(yī)保按照參考定價支付。
中國醫(yī)藥工業(yè)研究總院周斌博士2015年撰文指出，參考價格原則上不得高于組內價格最高的前三分之一藥品的實際交易價格，下限是必須使組內低于參考價格的藥品處方量占比至少達到15%至20%。
人社部社會保障研究醫(yī)保研究室副主任董昭暉指出，藥店、醫(yī)院在醫(yī)藥市場自由采購，形成德國參考定價制度的基礎。
參保人根據(jù)自己的經濟能力、待遇期待選擇不同醫(yī)?；?。不論專利藥還是仿制藥，交易價格的形成，還是依賴保險基金、藥企、醫(yī)院的市場博弈。
英、德的共同點是，首先，藥店是藥品銷售主導渠道，初診診所醫(yī)生主要靠服務補償收入；醫(yī)院也有相當比例的藥品供應，但是在DRGs支付方式之下，藥品支付往往和醫(yī)療服務打包在一起。
多位德國華人醫(yī)生反饋，德國醫(yī)生并不用去過多關注醫(yī)院藥品價格、藥品供應的情況，精力放在看病診療上，費用超支才會按要求進行報告。
其次，兩國嚴格藥品專利保護，專利藥價格降價空間不大；加之，專利藥消費水平較高，是業(yè)界博弈的焦點，仿制藥價格的話題性相對靠后。
盡管英德政府、行業(yè)協(xié)會適當干預藥品價格，企業(yè)的轉圜空間依然較大。
以上基本特點形成一個標尺，可判斷一段時間內的中國藥品市場。公立醫(yī)院藥品價格上漲，藥品銷售在醫(yī)院收入中的占比不斷攀升，患者抱怨“看病貴”“藥價高”。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場占據(jù)主導地位，政府便把公立醫(yī)院按照行政區(qū)劃組織起來，組織藥品招標，最初起于市縣級層面的招標。
招標從一開始就注意借鑒國際經驗。很多出國考察的行業(yè)專家推崇美國模式，全美醫(yī)院大部分藥品供應都通過六七家采購聯(lián)盟來完成。當時決策者大談集團采購壓價的優(yōu)勢，但是較少去討論美式采購聯(lián)盟的形成是經過幾十年上百年的市場競爭，逐漸形成的。而國內在推行集中采購時，還是由政府主導，迅速形成一家獨大局面。
業(yè)界還批評市縣級招標沒有真的降價，出現(xiàn)所謂“降價死”：降價藥因為沒有人用而退出市場，醫(yī)院似乎有充分動力使用高價藥。于是，政府進一步提升藥品招標的層級，以省級行政單位為基礎組織招標，而且省級主管衛(wèi)生部門都下設一個主導招標的機構。這些招標機構的權力巨大，一旦企業(yè)無法中標，意味著其無法進入一省的醫(yī)藥市場。
為改進招標流程和效率，衛(wèi)生部門也關注到英、澳公立醫(yī)院招標經驗。近年來，衛(wèi)生部門在省級招標之后，引入分類采購補充，探索地市級二次議價。
盡管藥品招標模式不斷變化，也注意借鑒國際經驗，但國內藥品市場的結構始終沒有太大變化。這是因為中國藥品消費以醫(yī)院為主，醫(yī)院和藥店八二分市場，持續(xù)多年。即使在推行總額預付和藥品零售價之后，藥品在醫(yī)院銷售中依然以計量銷售為主，打包付費推廣進展不大，藥品銷售在醫(yī)院收入結構占比依然偏高，醫(yī)院和醫(yī)生對于“大處方”和“高價藥”依然有沖動。
國內專利藥消費水平不高，專利藥企業(yè)和專利藥消費培育還需要時間。在國內市場，仿制藥企業(yè)數(shù)量龐大，而且藥品招標幾乎決定所有醫(yī)藥企業(yè)的生存。幾乎所有企業(yè)都把藥品招標視為生存發(fā)展的關鍵之戰(zhàn)，各出奇策，也讓招標部門的確難以承受之重。
盡管一直有人呼吁廢除招標，但是在市場結構不變的大環(huán)境下，衛(wèi)生和醫(yī)保兩大主管部門不會貿然改弦易轍，以免引起市場波動；另外，重建一個新的價格形成機制也需要時間探索。
因此，在相當長一段時間，分類采購、省級招標、地市級聯(lián)合二次議價的格局不會有太大的變化。
（本文首刊于2018年9月10日出版的《財經》雜志）
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